Od Redakcji: Drodzy Czytelnicy, autorką tekstu jest Maja Szczepaniak, która dołączyła do zespołu redaktorów naszego bloga.

Co do zasady, do udzielenia świadczenia zdrowotnego wymagana jest uprzednia zgoda pacjenta. Reguła  konieczności wyrażenia uprzedniej zgody na świadczenie zdrowotne została ustanowiona (m.in.) w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: „ustawa”) i stanowi ona jedno z najważniejszych uprawnień przysługujących pacjentowi. Zasada ta jest odzwierciedleniem autonomii pacjenta w decydowaniu o swoim zdrowiu, poprzez wybór metod leczenia oraz możliwość odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych.

Zgoda „poinformowana” – czyli waga świadomości pacjenta.

Prawo pacjenta do wyrażenia (albo odmowy) zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego jest nieodzownie powiązane ze spoczywającym na lekarzu obowiązkiem poinformowania pacjenta w sposób przystępny, rzetelny i wyczerpujący o planowanym świadczeniu zdrowotnym – w zakresie zgodnym z obowiązującymi przepisami. Pacjent powinien podejmować decyzję z pełną świadomością swojego stanu zdrowia oraz tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz więc musi poinformować pacjenta m.in. o rodzaju i celu świadczenia oraz o wszystkich możliwych następstwach, tak pożądanych jak i niepożądanych. Zgoda jest prawnie skuteczna tylko po prawidłowym wypełnieniu przez lekarza obowiązku informacyjnego (tzw. „zgoda poinformowana”). Obowiązek przekazania pacjentowi zrozumiałych informacji obciąża lekarza – pacjent nie ma obowiązku zabiegania o uzyskanie ww. informacji.

W jakiej formie  powinna być udzielona zgoda?

W wielu przypadkach pacjent wyraża zgodę na udzielanie świadczeń zdrowotnych ustnie bądź w formie pisemnej. Pacjent może wyrazić zgodę na przeprowadzenie badań lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych także w sposób dorozumiany, czyli poprzez takie zachowanie, które w danej sytuacji w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na chęć poddania się określonej procedurze medycznej. Przykładem obrazującym udzielenie przez pacjenta zgody w sposób dorozumiany może być m.in.: podanie ręki do pobrania krwi lub odsłonięcie klatki piersiowej przed badaniem osłuchiwania płuc. W ten sposób pacjent komunikuje chęć udziału w badaniu.

Należy jednak pamiętać, że samo wejście do gabinetu nie oznacza, iż pacjent wyraża zgodę na proponowane przez lekarza leczenie, ani że nie może wyrazić sprzeciwu  wobec późniejszych czynności medycznych wykonywanych w gabinecie – lub części takich czynności.

Forma pisemna zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego wymagana jest wyłącznie w sytuacjach wskazanych w obowiązujących przepisach prawa, tj. gdy leczenie obejmować ma zabieg operacyjny, zastosowanie metody leczenia albo diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta a także w przypadku eksperymentów medycznych. Choć ustawodawca istotnie ograniczył wymóg co do formy oświadczenia o wyrażeniu zgody, interpretacja ww. zasady budzi wiele wątpliwości w praktyce. Przede wszystkim, w polskim ustawodawstwie nie ma definicji kluczowych pojęć określających wskazaną wyżej regułę – brak definicji metod leczenia i diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko, dlatego to od lekarza zależy rozpoznanie i zakwalifikowanie danej czynności w kontekście ww. kategorii.

Kto jest uprawniony do wyrażenia zgody?

Osobami uprawnionymi do wyrażenia zgody, w zależności od sytuacji, są: pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, sąd opiekuńczy lub opiekun faktyczny. Przedstawiciel ustawowy będzie osobą właściwą do podjęcia ww. decyzji w przypadku pacjentów poniżej 18 roku życia (w większości przypadków, są to rodzice pacjenta) a także wówczas, gdy pacjent jest niezdolny do świadomego wyrażenia zgody bądź całkowicie ubezwłasnowolniony (w tym ostatnim przypadku, jeśli pacjent jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne jest ponadto uzyskanie jego zgody). Osoby, które ukończyły 16 lat, lecz nie osiągnęły jeszcze pełnoletniości (18 lat), także mają prawo współdecydowania o udzielanych im świadczeniach zdrowotnych. W związku z prawem współdecydowania – jeżeli pacjent, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Uprawnienia opiekuna faktycznego są istotnie ograniczone i znajdują zastosowanie wyjątkowo – tj. wówczas, gdy pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody i nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe (opiekun faktyczny może jednak decydować tylko o przeprowadzeniu badania, w pozostałych przypadkach konieczne jest uzyskanie zgody sądu opiekuńczego).

Czy lekarz może udzielić świadczenia zdrowotnego bez zgody?

W wyjątkowych okolicznościach lekarz może działać bez zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego – opcja ta stanowi jednak wyjątek od zasady, wobec czego jej zastosowanie podlegać będzie najprawdopodobniej restrykcyjnej ocenie. Przepisy wskazują wprost, że badanie lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta jest dopuszczalne, jeśli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym (decyzję tę lekarz powinien jednak w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem).

Ponadto, lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, jeśli zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.

W orzecznictwie spotkać można poglądy dotyczące zmiany zakresu udzielonej zgody w trakcie zabiegu operacyjnego, jak np.:

„Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 28 listopada 2007 r., sygn. akt V KK 81/07: „uwolnienie odpowiedzialności lekarza za zmianę zakresu zabiegu operacyjnego bez zgody pacjenta, możliwe jest tylko i wyłącznie po wystąpieniu warunków niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.”.

Konsekwencje nierespektowania praw pacjenta.

Udzielenie świadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta może zostać zakwalifikowane jako naruszenie praw pacjenta, a to z kolei skutkować może istotnymi konsekwencjami dla lekarza. Możliwość  dochodzenia roszczeń z ww. tytułu wynika z art. 4 ust. 1 ustawy oraz art. 448 Kodeksu Cywilnego. Na ich podstawie pacjent może zażądać zadośćuczynienia pieniężnego w przypadku naruszenia praw pacjenta (np. prawa do zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego). Lekarz poniesie odpowiedzialność nawet wówczas, gdy nie wystąpiła szkoda.

Lekarz niewywiązujący się z obowiązku udzielenia pacjentowi wymaganych informacji oraz uzyskania zgody na zabieg narusza też zasady etyki zawodowej określone w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Kodeks zobowiązuje do uzyskania zgody pacjenta w postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i zapobiegawczym. Za naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu, lekarz podlega odpowiedzialności zawodowej. Na lekarza nierespektującego ww. zasady, pacjent może złożyć skargę do okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej. W dalszym etapie postępowania Sąd Lekarski może orzec karę: upomnienia, nagany, karę pieniężną, zakazu pełnienia funkcji kierowniczych w jednostkach organizacyjnych ochrony zdrowia czy ograniczenia zakresu czynności w wykonywaniu zawodu lekarza. Lekarz może zostać także zawieszony w prawie wykonywania zawodu na okres od roku do pięciu lat lub nawet zostać pozbawiony prawa wykonywania zawodu.

Brak zgody może również skutkować odpowiedzialnością karną lekarza. Zgodnie bowiem z art. 192 Kodeksu Karnego: „Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2”. Wyżej wspomniany przepis dotyczy także przeprowadzenia zabiegu w sytuacji, gdy zgoda została wprawdzie wyrażona, ale nie jest skuteczna.

Podsumowując, zgoda zapewnia równowagę między pacjentem a lekarzem jako partnerami procesu leczniczego i w konsekwencji gwarantuje pacjentowi możliwość współdecydowania o jego przebiegu. Jeśli jednak prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia nie jest respektowane, pacjent może pociągnąć lekarza do odpowiedzialności cywilnej, karnej i zawodowej oraz domagać się zadośćuczynienia.