Lustereczko, powiedz przecie, kto jest najpiękniejszy w świecie…?* – któż nie pamięta baśni o siedmiu krasnoludkach i bladolicej królewnie, której nikczemna macocha wypowiadała te słowa, targana zazdrością o urodę pasierbicy? Mimo upływu lat piękno pozostaje powszechnym obiektem pożądania człowieka, a wskutek rozwoju nauk medycznych i nowych technologii, staje się też coraz bardziej osiągalne. Współczesna medycyna oferuje coraz nowsze rozwiązania, mające unicestwić zarówno ludzkie kompleksy, jak i problemy zdrowotne związane z deformacjami ciała. Medycyna estetyczna wiąże się jednak z tym, co stanowi nieodłączny element każdej interwencji na zdrowiu – mowa oczywiście o ryzyku powikłań i…  kosztach wykonania zabiegu. Planując „poprawianie” niedoskonałości urody lub operacje niwelujące zniekształcenia wyglądu, warto zadać sobie pytanie – czy zabiegi medycyny estetycznej podlegają refundacji?

Liczy się WYKONAWCA i CEL

Świadczenia z zakresu opieki zdrowotnej są udzielane w dwóch wariantach: komercyjnym (odpłatnym – na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy pacjentem a podmiotem udzielającym świadczenia) oraz refundowanym (finansowanym ze środków publicznych – na podstawie umowy zawartej przez wykonawcę świadczenia z płatnikiem publicznym – Narodowym Funduszem Zdrowia lub właściwą dla miejsca zamieszkania pacjenta jednostką samorządu terytorialnego [1]). Do podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej zalicza się m.in. podmioty lecznicze (np. SP ZOZ [2]) oraz osoby fizyczne posiadające odpowiednie kwalifikacje (np. lekarz). Zasady refundowania świadczeń opieki zdrowotnej określają obowiązujące przepisy prawa. Normy te są w tym zakresie wiążące, dlatego refundacja nie ma charakteru uznaniowego [3]. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych występują jako publiczne lub prywatne – zarówno jedne, jak i drugie mają możliwość zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Decydując się na zabieg medyczny warto więc upewnić się, czy podmiot, który ma nam tego świadczenia udzielić, posiada w tym zakresie zawartą umowę o refundację.

Dla możliwości zaliczenia konkretnego zabiegu do katalogu świadczeń gwarantowanych istotny jest cel jego wykonania – ustawodawca wyraźnie wskazał, że świadczenia zdrowotne podlegają refundacji wyłącznie, jeśli wykonywane są w jednym z następujących celów: zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i urazom, wykrywania chorób, leczenia, pielęgnacji a także zapobiegania/ograniczania niepełnosprawności. Ww. pojęcia nie doczekały się definicji legalnych, wskutek czego (zgodnie z regułami wykładni prawa) należy nadawać im znaczenie przyjmowane w powszechnym rozumieniu języka polskiego. Zdaje się zatem, że tę kwestię podsumować można w ten sposób: dla uzyskania przez określone świadczenie charakteru refundowanego w rozumieniu obowiązujących przepisów ważne jest, by był on wykonywany ze względów zdrowotnych.

„Pozytywny” 🙂 KOSZYK świadczeń

Zabiegi refundowane określone zostały w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [4] w formie zamkniętego (kompletnego) katalogu, zwanego „koszykiem świadczeń gwarantowanych”. Do ww. „koszyka”, jak już wspomniano, zalicza się wyłącznie zabiegi mające na celu: zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnację oraz zapobieganie/ograniczanie niepełnosprawności. Nie jest to jednak jedyny warunek – muszą one także wchodzić w zakres jednej z następujących dziedzin:

1. podstawowej opieki zdrowotnej lub ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

2. leczenia szpitalnego

3. opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień

4. rehabilitacji leczniczej lub lecznictwa uzdrowiskowego

5. świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych (w ramach opieki długoterminowej)

6. leczenia stomatologicznego

7. zaopatrzenia w wyroby medyczne (na zlecenie osoby uprawnionej) i ich naprawy [5]

8. ratownictwa medycznego

9. opieki paliatywnej i hospicyjnej

10. świadczeń  wysokospecjalistycznych

11. programów zdrowotnych

12. leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę

13. programów lekowych [6]

14. leków stosownych w chemioterapii [7]

15. leków bez pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w RP [8]

16. ratunkowego dostępu do technologii lekowych

17. środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego [9].

Aby świadczenie opieki zdrowotnej mogło zostać sfinansowane przez NFZ, konieczne jest zatem, by znajdowało się na powyższej liście. Prawidłowe dokonanie kwalifikacji świadczenia może jednak nastręczać trudności – dostępne orzecznictwo zwraca uwagę na mankamenty zastosowanej przez ustawodawcę metody określania koszyka świadczeń gwarantowanych, wskazując na możliwe wątpliwości interpretacyjne:

„Tak zwany pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych nie wykazuje w sposób precyzyjny poszczególnych procedur medycznych uznanych za gwarantowane z uwzględnieniem dokładnego opisu ich przeprowadzenia oraz stosowanej aparatury i materiałów, lecz w sposób ogólny określa rodzaje świadczeń zdrowotnych należnych pacjentom korzystającym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe prowadzi do sytuacji, w której określona procedura medyczna na skutek interpretacji takiego ogólnego sformułowania może być wykluczona z zakresu świadczeń przysługujących pacjentom korzystającym z publicznego systemu ochrony zdrowia, co prowadzi w konsekwencji do bezpodstawnego pozbawienia ich świadczenia zdrowotnego należnego z uwagi na przesłanki medyczne [10]”.

WYKAZY świadczeń gwarantowanych

Świadczenia określone w punktach 1-6 oraz 8-11 przytoczonego powyżej „koszyka” są precyzowane przez Ministra Zdrowia w formie aktów wykonawczych do ustawy (rozporządzeń), określających wykazy świadczeń refundowanych. W rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego [11] wyraźnie podano, że:

Zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi określonymi w części I załącznika nr 1 [12] do rozporządzenia wyłącznie, jeżeli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia.

Spośród pozostałych aktów określających wykazy świadczeń refundowanych tylko jeden nawiązuje do zabiegów medycyny estetycznej (przewidując dostęp do lekarza chirurgii plastycznej) – tj. rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych [13], które jako świadczenia podlegające refundacji wymienia: specjalistyczne leczenie ortodontyczne populacji osób z wrodzonymi wadami rozwojowymi typu rozszczep podniebienia pierwotnego lub wtórnego oraz anomalie twarzy w zakresie zależnym od rozwoju I i II łuku skrzelowego i ograniczenie u nich zniekształceń morfologiczno-czynnościowych w tym zakresie (nazwa programu zdrowotnego: ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki).

Finansowane czy WSPÓŁfinansowane… ?

Zgodnie z definicją ustawową świadczeniem gwarantowanym jest świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych [14] – wg aktualnych przepisów świadczenia gwarantowane nie muszą być zatem finansowane przez płatnika publicznego w całości, co w konsekwencji oznacza, że skorzystanie z takiego świadczenia wiązać się może z koniecznością poniesienia częściowej odpłatności z tego tytułu. Jako przykład podać można finansowanie przez NFZ przejazdu środkami transportu sanitarnego w niektórych przypadkach na poziomie 40% [15] – obowiązujące obecnie przepisy prawa nie określają jednak „części” świadczeń gwarantowanych z zakresu medycyny estetycznej, wobec czego wnioskować można, że świadczenia te (o ile podlegają refundacji) powinny być refundowane w całości.

PODSUMOWANIE – refundacja zabiegów medycyny estetycznej w pigułce:

Świadczenia medycyny estetycznej mogą podlegać refundacji w następujących przypadkach:

   💊 udzielane są przez podmiot posiadający w danym zakresie zawartą umowę z                       płatnikiem publicznym 

   💊 znajdują się w „koszyku świadczeń gwarantowanych” i wykazie ministerialnym  

   💊 są udzielane ze względów zdrowotnych.

Pamiętać także należy, że każdy zabieg może wiązać się z koniecznością zastosowania farmakoterapii – warto zatem zwrócić uwagę też na kwestię refundacji leków związanych z przebytym zabiegiem.

    * źródło: https://www.grimmstories.com/pl/grimm_basnie/sniezka

1. por. art. 9a ustawy o świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych: „W celu zaspokajania potrzeb wspólnoty samorządowej w zakresie ochrony zdrowia, jednostka samorządu terytorialnego, uwzględniając w szczególności regionalną mapę potrzeb zdrowotnych, priorytety dla regionalnej polityki zdrowotnej oraz stan dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze województwa, może finansować dla mieszkańców tej wspólnoty świadczenia gwarantowane.”

2. tj. samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej

3. por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 24.10.2006 r., sygn. akt: VII SA/Wa 683/06: „Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.”

4. por. art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.)

5. o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1844 ze zm.) – dalej: „ustawa o refundacji”

6. określonych w przepisach ustawy o refundacji

7. j.w.

8. sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji

9. sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji

10. por. wyrok NSA w Warszawie z dnia 21.01.2015 r., sygn. akt: II GSK 2054/13

11. por. §3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. t.j. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) – dalej: „rozporządzenie w zakresie – leczenie szpitalne”

12. świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi

13. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. t.j. z 2018 r., poz. 188 ze zm.)

14. por. art. 5 pkt 35 ustawy

15. por. §7 rozporządzenia w zakresie – leczenie szpitalne oraz §4 ust. 2 rozporządzenia w zakresie – programy zdrowotne; zob. również: Pietraszewska-Macheta, Agnieszka. Art. 15. W: Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III. Wolters Kluwer Polska, 2018

Wpis nie stanowi porady ani opinii prawnej w rozumieniu przepisów prawa oraz ma charakter wyłącznie informacyjny. Stanowi wyraz poglądów jego autora na tematy prawnicze związane z treścią przepisów prawa, orzeczeń sądów, interpretacji organów państwowych i publikacji prasowych. Kancelaria Ostrowski i Wspólnicy Sp.K. i autor wpisu nie ponoszą odpowiedzialności za ewentualne skutki decyzji podejmowanych na jego podstawie.​