Dokumentacja medyczna jest jednym z najważniejszych elementów związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz osoby wykonujące zawody medyczne są zobowiązane do jej bieżącego i rzetelnego prowadzenia, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Dane zawarte w dokumentacji medycznej są objęte tajemnicą lekarską, a ponadto – częściowo, jako wrażliwe z punktu widzenia zasad ochrony danych osobowych – podlegają dodatkowej, szczególnej ochronie, co oznacza, że są chronione niejako „podwójnie”. Prawo dostępu do dokumentacji medycznej stanowi jedno z gwarantowanych ustawowo praw pacjenta. Niezależnie od powyższego, dokumentacja medyczna jest też oczywiście kluczowa dla zapewnienia należytej opieki nad pacjentem i odgrywa niebagatelną rolę w procesach o tzw. „błąd w sztuce medycznej”.  

Paradoksalnie, pojęcie dokumentacji medycznej, budzi niemałe wątpliwości, skutkując powstawaniem rozbieżnych interpretacji. W praktyce może to powodować poważne problemy i doniosłe skutki, np. w sytuacji rozpatrywania wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej, czy realizacji obowiązków jej przechowywania.

Z czego wynika problem i jak go rozwiązać?

Dokumentacja medyczna w świetle przepisów.

W pierwszej kolejności uwagę zwrócić należy na to, co wynika z obowiązujących przepisów. Wniosek jest prosty – pojęcie dokumentacji medycznej nie doczekało się jednoznacznej definicji legalnej (tj. definicji wynikającej z norm prawa). Wprawdzie, przepis art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej definiuje ww. pojęcie poprzez odesłanie do treści ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – dalej jako: „ustawa”. Przepisy drugiego z wymienionych aktów nie precyzują jednak zakresu przedmiotowego pojęcia, a na pewno nie w sposób mogący rozwiać wszystkie wątpliwości.

Przepis art. 25 ust. 1 ustawy określa bowiem jedynie minimalny zakres dokumentacji medycznej, wymieniając jej następujące elementy: 1) oznaczenie pacjenta; 2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 4) datę sporządzenia. Oprócz tego, ustawodawca przesądził, że w dokumentacji medycznej zamieszcza się informację o wydaniu opinii albo orzeczenia, wobec której pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wniósł sprzeciw. Dalej w treści tej samej normy wskazano jeszcze, że dokumentacja medyczna może zawierać informację o kwocie środków publicznych należnych placówce za udzielenie świadczeń.

Elektroniczna dokumentacja medyczna została z kolei określona w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji o ochronie zdrowia, jako dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, gdzie wskazano m.in. na recepty i wyniki badania histopatologicznego.

Więcej szczegółów przewidują przepisy wykonawcze zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej: „rozporządzenie), jednak także przepisy wykonawcze nie dostarczają odpowiedzi na wszystkie nurtujące praktyków pytania.

Przytoczone regulacje prawne, jakkolwiek istotne, nie rozstrzygają więc jednoznacznie, co należy rozumieć pod pojęciem dokumentacji medycznej.

Dokumentacja czyli dokument?

Naturalnym skojarzeniem dla „dokumentacji medycznej” jest oczywiście „dokument”, który kojarzyć się może potocznie z treścią wizualizowaną w formie pisma, dźwięku lub obrazu. Największy problem w praktyce zdaje się dotyczyć właśnie tych sytuacji, gdy trzeba rozstrzygnąć, czy w zakres dokumentacji medycznej mogą wchodzić jedynie dokumenty pojmowane w taki sposób.

Słownik języka polskiego (źródło: https://sjp.pl/dokument) podaje następującą definicję dokumentu (wykładania językowa):

• pismo urzędowe;
• dowód stwierdzający czyjąś tożsamość, np. dowód osobisty, legitymacja;
• materiał, przedmiot mający wartość dowodową lub informacyjną;
• potocznie: film dokumentalny;
• w informatyce: logicznie spójna porcja informacji przetwarzana w systemie komputerowym.

Definicje legalne „dokumentu” przewidziano zaś w przepisach kodeksu cywilnego i kodeksu karnego:

• art. 77³ Kodeksu cywilnego stanowi, że: Dokumentem jest nośnik informacji umożliwiający zapoznanie się z jej treścią.

• według art. 115 §14 Kodeksu karnego: Dokumentem jest każdy przedmiot lub inny zapisany nośnik informacji, z którym jest związane określone prawo, albo który ze względu na zawartą w nim treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności mającej znaczenie prawne.

Co istotne, w kontekście ww. normy prawa cywilnego, w orzecznictwie podkreślono m.in., że:

„Artykuł 773 k.c. stanowi, że dokumentem jest nośnik informacji umożliwiający zapoznanie się z jej treścią. Nieistotnym elementem jest substrat, na którym informacja została ulokowana (papier, skóra, drewno, metal, dysk komputerowy, karty pamięci, pendrive, urządzenia umożliwiające nagranie i odtworzenie głosu itp.).” – por wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 22 lutego 2022 r., sygn. akt: I AGa 323/20. Za kluczowe uznano zatem nie nośnik i formę przekazu, lecz samą informację.

Sąd Najwyższy – a spreparowane tkanki i narządy.

Dla omawianej tematyki niebagatelne znaczenie ma stanowisko Sądu Najwyższego, zapadłe w kontekście wycinków tkanek i narządów pobranych w trakcie sekcji zwłok, wyrażone w wyroku z dnia 9 lutego 2011 r. zapadłym pod sygn. akt: V CSK 256/10. Sprawa nie dotyczyła wprawdzie praw pacjenta do dokumentacji, lecz zarzutu naruszenia dóbr osobistych syna zmarłej pacjentki, niemniej w toku jej rozpatrywania odniesiono się do zagadnienia dokumentacji medycznej.

Stan faktyczny przedstawiał się następująco: u zmarłej w szpitalu pacjentki wykonana została sekcja zwłok. W trakcie ww. sekcji od zmarłej pobrano fragmenty tkanek i narządów. Powstałe w ten sposób preparaty histopatologiczne potraktowane zostały jako dokumentacja medyczna. Ciało zmarłej wydano jednemu z synów. Sąd Okręgowy, rozważając zarzut naruszenia dobra osobistego (w postaci prawa do pochówku osoby bliskiej) w związku z ujęciem pobranego w trakcie sekcji zwłok materiału w dokumentacji medycznej, nie dopatrzył się podstaw do uznania słuszności roszczeń powoda. Sąd ten uznał, iż działania podmiotu leczniczego, polegające na pobraniu i przechowywaniu fragmentów tkanek i narządów jako elementu dokumentacji medycznej, były prawidłowe. W wyroku I instancji zaprezentowano pogląd, według którego:

„Status prawny preparatów i próbek wydzielin pobranych z organizmu ludzkiego i zwłok nie jest wyraźnie określony żadnym przepisem prawa powszechnego. Pobrany podczas sekcji zwłok matki powoda materiał – stanowiący niewielkie fragmenty tkanek – nie może być traktowany w kategorii narządów, tkanek, szczątków ludzkich, a tym bardziej fragmentów zwłok. W ocenie Sądu Okręgowego stanowią one dokumentację medyczną.”.

Stanowisko to podzielił Sąd II instancji, który oddalił apelację powoda.

Następnie sprawa trafiła do Sądu Najwyższego, który oddalił skargę kasacyjną. W kwestii dokumentacji medycznej, SN zajął następujące stanowisko:

„Podzielić należy wyrażony w zaskarżonym wyroku pogląd, że jego [pojęcie dokumentacji medycznej – przyp.] szerokie ujęcie pozwala zaliczyć do kategorii dokumentacji medycznej także informacje medyczne uprzedmiotowione w postaci spreparowanych fragmentów tkanek i narządów pobranych, w celu określenia przyczyny zgonu pacjenta, przy wykonywaniu sekcji zwłok. Do ich wydania i udostępniania będą więc mieć zastosowanie przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, Dz. U. Nr 252, poz. 1697 (…) [obecnie: rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 1304 ze zm.) – przyp.].”.

Zaznaczyć należy, że ww. stanowisko pozostaje aktualne, mimo zmiany przepisów od czasu wydania ww. wyroku. Z pełną treścią orzeczenia można zapoznać się klikając TUTAJ.

Przytoczony pogląd SN, choć formalnie niewiążący, rzuca światło na wątpliwości skoncentrowane wokół nieoczywistych elementów powstających w procesie leczenia, problemu ich kwalifikacji jako części dokumentacji medycznej oraz zasad ich przechowywania i udostępniania. Przypomnieć jednak trzeba, że ww. orzeczenia stanowią „jedynie” wskazówki interpretacyjne i nie wykluczają wykładni odmiennej.

Zespół radców prawnych NIL – w kwestii modeli diagnostycznych w leczeniu ortodontycznym.

W opinii prawnej z 5 listopada 2020 r. przedstawicielka zespołu radców prawnych działającego przy Naczelnej Izbie Lekarskiej przedstawiła problem kwalifikacji modeli diagnostycznych powstałych w trakcie leczenia ortodontycznego jako dokumentacji medycznej. We wspomnianej ekspertyzie uwagę zwrócono m.in. na dwie koncepcje dokumentacji medycznej dostrzegalne w doktrynie prawa – tj. koncepcję prezentującą wąskie ujęcie ww. pojęcia (dokumentacja medyczna jako dokument) oraz koncepcję opierającą się na ujęciu szerokim (dokumentacja medyczna jako zbiór danych o stanie zdrowia). Ponadto, autorka przywołała przepisy wykonawcze (por. rozporządzenie) dot. zakresu dokumentacji prowadzonej przez pracownię protetyki stomatologicznej i ortodoncji, stwierdzając, że nie wskazują one na modele diagnostyczne. Poruszono też kwestię formy prowadzenia dokumentacji medycznej w świetle rozporządzenia. W ww. opinii stwierdzono m.in.:

„Modele diagnostyczne nie są dokumentem, stanowią rzecz (przedmiot). Nie ma możliwości przechowywania ich w sposób elektroniczny, ani też papierowy. Ponadto przyjąć należy, że gdyby intencją ustawodawcy było zaliczenie modeli diagnostycznych do dokumentacji medycznej, to zostałyby wprost wymienione w rozporządzeniu, gdzie uregulowano dokumentację medyczną pracowni protetyki stomatologicznej i ortodoncji.”.

Postulat racjonalności ustawodawcy przywołano też w kontekście sposobu udostępniania dokumentacji medycznej w postaci zdjęć RTG – zgodnie z art. 27 ust. 2 ustawy – które udostępniane są w oryginałach z zastrzeżeniem zwrotu. Z powyższego wywiedziono następujący pogląd:

„Powyższy zapis wskazuje, że ustawodawca uregulował sposób udostępniania specyficznego rodzaju dokumentacji medycznej, która nie jest dokumentem. Przyjąć należy, że gdyby modele diagnostyczne zostały uznane za dokumentację medyczną, to sposób ich udostępnienia również znalazłby swoje unormowanie w ustawie, tak jak w przypadku zdjęć rentgenowskich utrwalonych na kliszy.”.

We wnioskach końcowych, opiniująca opowiedziała się za wąskim ujęciem dokumentacji medycznej, tym samym przyjmując, że modele diagnostyczne powstałe w trakcie leczenia ortodontycznego nie mieszczą się w pojęciu dokumentacji medycznej, przytaczając jednocześnie stanowisko Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2015 r. znak: OZZ.024.102.2015/AW. Z pełną treścią ww. opinii można zapoznać się klikając TUTAJ.

Czy można udzielić jednoznacznej odpowiedzi ?

Obowiązujące przepisy nie dostarczają jednoznacznej odpowiedzi na postawione w tytule niniejszego tekstu pytanie. Zajęte stanowisko będzie zatem zawsze konsekwencją przyjętej przez autora interpretacji pojęcia dokumentacji medycznej – przynajmniej do czasu ewentualnego wprowadzenia do porządku prawnego zmian legislacyjnych w przedmiotowym zakresie, bądź dalszego rozwoju orzecznictwa.

W ocenie autorki tego artykułu, jak często bywa w przypadku zagadnień związanych z dziedzinami prawa regulującymi opiekę zdrowotną, rozstrzygnięcie problemu będzie miało charakter kazuistyczny, zarówno z uwagi na szeroki zakres przedmiotów związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i zawierających w sobie treści dotyczące zdrowia, jak i ze względu na konieczność uwzględnienia szczególnego charakteru regulacji prawnych związanych z leczeniem oraz ich roli w systemie – która skoncentrowana jest na ratowaniu najwyższych dóbr osobistych człowieka. De lege ferenda zdaje się, że należałoby przyjąć, iż kryterium kluczowym dla rozstrzygnięcia ww. problemu powinna być kwestia tego, czy dany przedmiot jest nośnikiem informacji medycznych, czy nie oraz okoliczności ich wytworzenia/utrwalenia (tj. to, czy powstały one w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych) – przy czym zachować należy racjonalność osądu, by uniknąć zakazanego wg reguł wykładni absurdu. Przeszkodą w takiej interpretacji mogą być aktualnie obowiązujące przepisy dotyczące formy dokumentacji medycznej.

Jednoznaczne rozstrzygnięcie sygnalizowanych wątpliwości i położenie kresu rozbieżnym interpretacjom przynieść jednak może najprawdopodobniej jedynie interwencja ustawodawcy i wprowadzenie stosownych zmian do przepisów, bądź uchwała SN mająca moc zasady prawnej.

Wpis nie stanowi porady ani opinii prawnej w rozumieniu przepisów prawa oraz ma charakter wyłącznie informacyjny. Stanowi wyraz poglądów jego autora na tematy prawnicze związane z treścią przepisów prawa, orzeczeń sądów, interpretacji organów państwowych i publikacji prasowych. Kancelaria Ostrowski i Wspólnicy Sp.K. i autor wpisu nie ponoszą odpowiedzialności za ewentualne skutki decyzji podejmowanych na jego podstawie.

TAGI: dokumentacja medyczna, wyrok SN